Žádost o poskytování sociální služby

1. sociální služba:

Domov pro osoby se zdravotním postižením (DOZP)Chráněné bydlení (CHB)


2. Žadatel:

Jméno a přijímení:

Datum narození:

Adresa trvalého bydliště:

Adresa faktického bydliště:

Telefon:

E-mail:


3. Zdravotní postižení (diagnóza):


4. Příspěvek na péči:

I. stupeňII. stupeňIII. stupeňIV. stupeňZahájeno řízeníNemá


5. Svéprávnost:

NeomezenaOmezenaV řízení u soudu


6. Opatrovník / zákonný zástupce:

Jméno a přijímení:

Datum narození:

Adresa trvalého bydliště:

Adresa faktického bydliště:

Telefon:

E-mail:


7. Uživatel jiné sociální služby:

Ano - uveďte jakéNe


8. Důvod podání žádosti:

Odesláním žádosti souhlasíte se zpracování osobních údajů uvedených v žádosti.