Žádost o poskytování sociální služby

1. sociální služba:

Domov pro osoby se zdravotním postižením (DOZP)Chráněné bydlení (CHB)

2. Žadatel:

Jméno a přijímení:

Datum narození:

Adresa trvalého bydliště:

Adresa faktického bydliště:

Telefon:

E-mail:

3. Zdravotní postižení (diagnóza):

4. Příspěvek na péči:

I. stupeňII. stupeňIII. stupeňIV. stupeňZahájeno řízeníNemá

5. Svéprávnost:

NeomezenaOmezenaV řízení u soudu

6. Opatrovník / zákonný zástupce:

Jméno a přijímení:

Datum narození:

Adresa trvalého bydliště:

Adresa faktického bydliště:

Telefon:

E-mail:

7. Uživatel jiné sociální služby:

Ano - uveďte jakéNe

8. Důvod podání žádosti:

Odesláním žádosti souhlasíte se zpracování osobních údajů uvedených v žádosti.