Žádost o poskytování sociální služby 1. sociální služba: Domov pro osoby se zdravotním postižením (DOZP)Chráněné bydlení (CHB) 2. Žadatel: Jméno a přijímení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Adresa faktického bydliště: Telefon: E-mail: 3. Zdravotní postižení (diagnóza): 4. Příspěvek na péči: I. stupeňII. stupeňIII. stupeňIV. stupeňZahájeno řízeníNemá 5. Svéprávnost: NeomezenaOmezenaV řízení u soudu 6. Opatrovník / zákonný zástupce: Jméno a přijímení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Adresa faktického bydliště: Telefon: E-mail: 7. Uživatel jiné sociální služby: Ano - uveďte jakéNe 8. Důvod podání žádosti: Odesláním žádosti souhlasíte se zpracování osobních údajů uvedených v žádosti.